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Questionnaire des parents intentionnels
Nous avons créé ce questionnaire pour que nous puissions comprendre votre situation et rechercher la meilleure solution à votre problèm. Veillez remplir ce formulaire. Votre formulaire complété nous sera envoyé sous 24 heres du moment que vous aurez cliquer sur le bouton «saisir ».
Les champs marques d'un asterique * sont obligatoires .
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| Le programme qui me convient bien: |
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Don de sperme |
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Don d’ovocytes + Don de sperme |
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Don d’embryons |
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Traitement general de sterilite |
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| Prenom: |
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| Nom: |
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| Sexe: |
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| Date de naissance: |
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| Etat civil: |
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| Pays: |
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| Ville: |
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| Addresse: |
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| Code postal: |
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| Numero de portable: |
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| E-mail: |
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| Etes-Vous pret/-e à indiquer une date de consultation? |
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| Je voudrais avoir la consultation de: |
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| Date de consultation favorable: |
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| Heure de consultation favorable: |
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| A quoi attachez-vous une grande importance si vous devez choisir une mere porteuse? |
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| A quoi attachez-vous une grande importance si vous devez choisir une donneuse d’ovocytes? |
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| A quoi attachez-vous une grande importance si vous devez choisir un donneur de sperme? |
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| Dans quelle centres de réproduction avez-vous fait l’examen médical? |
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| Quelle est la cause de votre infécondité (s’il y en a une) |
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| Quand voudriez-vous commencer la réalisation de votre programme? |
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| Vos questions et commentaires: |
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| Par quel moyen avez-vous eu connaisance de notre société? |
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| Envoyez-vous un message avec vos propostions: |
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+38 095 8885130
